Jerk W. Langer

Foredrag

Bøger

Spørg mig

Hvem er jeg

Kontakt

Forside

SARS

Af Jerk W. Langer (opdateret 6. maj 2009)

Læs historien og de medicinske fakta om den livstruende infektion SARS, der skræmte hele verden under udbruddet i marts-juni 2003.

Hvad er SARS ?

SARS er en sygdom i luftvejene, der skyldes et virus. Den blev første gang set hos mennesker, da den brød ud i Guangdong-provinsen i Kina i november 2002, hvorfra infektionen spredtes til det nærliggende Hong Kong samt Hanoi i Vietnam.

      I perioden marts-juni 2003 ramte SARS Sydøstasien hårdt, og patienter førte sygdommen med til mange andre lande på fem kontinenter. Dog ikke til Danmark.

      Navnet SARS er en forkortelse af det engelske udtryk ”Severe Acute Respiratory Syndrome”, som betyder ”svært akut luftvejs-syndrom”.

      Det sidste tilfælde i sygdommens egentlige udbrud blev diagnosticeret i Singapore den 8. september 2003.

Sådan begyndte det

Det første kendte SARS-tilfælde var en mand i den kinesiske Guangdong-provins, der den 16. november 2002 blev syg af lungebetændelse. Hurtigt smittede han fire hospitalsansatte, som passede ham.

      Sygdommen ulmede i Kina i flere måneder, men først den 11. februar 2003 begyndte de kinesiske myndigheder at rapportere tilfælde til verdenssundhedsorganisationen WHO.

      Fra Kina spredtes infektionen hurtigt til et sygehus i Hong Kong, og den 12. marts 2003 udsendte WHO en global advarsel om denne sundhedstrussel. Sygdommen spredte sig hurtigt videre til Hanoi i Vietnam og Singapore. 19. marts 2003 kom de første tilfælde i Europa og Nordamerika.

      Lægen Carlo Urbani, der som den første slog alarm til WHO efter at have opdaget sygdommen, døde selv af SARS den 29. marts 2003.

Hvordan begynder SARS ?

Røntgenbillede af SARS-ramte lunger. Pilene peger på en atypisk lungebetændelse, der ses lysere end de luftfyldte (= mørke) lunger.

I starten ligner SARS en almindelig influenza. Men tilstanden kan forværres af en alvorlig lungebetændelse, som i værste fald fører til døden. Sygdommen begynder ofte, men ikke altid, med:

      - Høj feber over 38 °C

… der hurtigt kan følges af:

      - Utilpashed

      - Hovedpine

      - Kulderystelser

      - Ømme og stive muskler

      - Eventuelt luftvejssymptomer

      - Eventuelt diarré

Efter 2-7 dage får patienten lungebetændelse med:

      - Tør hoste

      - Åndenød eller vejrtrækningsbesvær

Røntgenbilledet af brystkassen (se ovenfor) kan vise en såkaldt atypisk lungebetændelse nederst i lungerne.

Symptomer og forløb

SARS følger ofte tre karakteristiske faser:

      1. fase (virus-replikations-fasen): Virus deler sig hurtigt i patientens krop og forårsager høj feber og influenza-lignende symptomer (se afsnittet ovenfor). Patienten får det ofte bedre efter et par dage. I denne fase kan lægerne behandle med antivirusmedicin som ribavirin eller hiv-medicin.

      2. fase (immun-hyperaktiv-fasen): Efter en uges tid opdager patientens immunforsvar for alvor virus og iværksætter et modangreb. Formentlig skyldes mange af lungeskaderne ikke virus selv, men derimod immunforsvarets modangreb. Patienten kan igen få feber samt diarré og åndenød. 80% kommer selv helt efter denne fase. Patienten kan behandles med betændelsesdæmpende binyrebarkhormoner (steroider). Personen er mest smitsom i denne fase med højeste smitterisiko ca. 10 dage efter symptomernes start.

      3. fase (lunge-destruktions-fasen): 20% af patienterne udvikler en livstruende ødelæggelse af lungevævet. Den skal behandles intensivt med respirator for at sikre vejrtrækningen. En del får permanente lungeskader, som giver åndenød ved selv lettere fysisk anstrengelse.

Hvordan stilles diagnosen ?

Der mangler en test, fx blodprøve, som kan fastslå diagnosen med sikkerhed meget hurtigt i sygdomsforløbet.

      Diagnosen stilles klinisk på baggrund af patientens symptomer (se ovenfor), en sygehistorie med mulig udsættelse for SARS i de sidste 10 dage, og et karakteristisk røntgenbillede af atypisk lungebetændelse (se ovenfor).

      Det skal udelukkes, at patienten fejler noget andet, fx infektion med influenza, RS-virus, legionella eller pneumokokker.

      Blodet kan efter ca. 3 uger undersøges for antistoffer mod SARS-virus (Elisa-test, IFA-test). Blod, afføring, næsesekret eller opspyt kan med en PCR-test undersøges for, om det indeholder virus. Negative testresultater udelukker dog ikke, at patienten har SARS. Endelig kan virus isoleres fra patienten og dyrkes i laboratoriet.

”Sandsynlig” og ”mistænkt” sars

Under udbruddet i 2003 mødte man udtrykkene ”sandsynlig” (probable) og ”mistænkt” (suspect) SARS. De defineres således:

      Sandsynlig SARS er et menneske, der på røntgenbilledet har lungebetændelse, og/eller tester positiv for SARS-virus i blodprøver, og som har haft nær kontakt med en SARS-mistænkt eller været i Hong Kong, Vietnam, Kina, Taiwan eller Singapore indenfor de sidste 10 dage.

      Mistænkt SARS er en person med høj feber og luftvejssymptomer som hoste, åndenød og vejtrækningsbesvær, og som har haft nær kontakt med en SARS-mistænkt eller været i Hong Kong, Vietnam, Kina, Taiwan eller Singapore indenfor de sidste 10 dage.

Giver SARS varige mén ?

Fordi SARS er en nyopstået sygdom, ved vi ikke ret meget om langtidsfølgerne. En opgørelse tyder på, at hver 10. SARS-overlevende får permanente lungeskader, der kan besværliggøre vejrtrækningen. I så fald er SARS er en af de farligste lungeinfektioner på linie med tuberkulose.

Hvor farlig er SARS ?

      Dødelighed

      Under 25 år: Max. 1%

      25-44 år: 6%

      45-64 år: 15%

      Over 65 år: Over 50%

      Dødelighed samlet set: 9.6%

Sværhedsgraden svinger meget, men langt de fleste ramte i 2003 kom sig i sidste ende helt. Tilstanden begynder at bedres efter en lille uges tid. Det er altså ikke automatisk en dødsdom at blive smittet med SARS.

      Omkring 15% af de ramte må i respirator for at sikre vejrtrækningen.

      Især mindre børn synes at overvinde sygdommen lettest og har en meget lav dødelighed. De fleste døde er mennesker, der i forvejen var svækket af bl.a. hjertesygdom eller sukkersyge.

      Dødeligheden (case fatality rate) angives af WHO som vist ovenfor. Samlet set lå dødeligheden i 2003 på 9,6%, altså hver tiende døde.

      Det kan sammenlignes med, at under en almindelig influenza-epidemi dør under 1% af de smittede. Ved almindelig lungebetændelse dør 3-4%. Under den spanske syge (voldsom influenza-epidemi under 1. verdenskrig) var dødeligheden ca. 4%.

Tid fra smitte til symptomer ?

Inkubationsperioden er tiden fra man bliver smittet til de første symptomer bryder ud. Den ligger sædvanligvis på 2-7 dage. Formentlig nærmest de 7 dage. Det første symptom er gerne feber over 38 °C.

      Men der kan i nogle tilfælde gå op til 10 dage.

Hvor længe smitter den syge ?

Formentlig er patienten mest smitsom, når vedkommende har feber og hoster, hvilket typisk vil sige i sygdommens anden uge med højeste smitterisiko ca. 10 dage efter symptomernes start.

      Som hovedregel smitter personen ikke mere, når der er gået 10 dage fra feberens ophør.

      Det vides ikke med sikkerhed, om et menneske kan smitte før og/eller efter symptomerne. Der er ikke tegn på, at det er sket.

      Nogle patienter udskiller SARS-virus op til 30 dage efter symptomernes start, dvs. efter at de er blevet raske. Virus udskilles i luftvejssekret, afføring og urin. Om de er smitsomme, vides ikke.

SARS mere end én gang ?

Vi ved ikke, om man bliver immun overfor SARS, når man har overvundet infektionen. Ingen mennesker har indtil nu haft SARS to gange.

SARS i Danmark

Danmark har ikke haft SARS-tilfælde. En række danskere blev i 2003 mistænkt for smitte, og en snes mennesker har været indlagt til observation.

      Ved SARS-mistanke i en dansk lufthavn vil flyet blive kørt afsides, mens den mistænkte undersøges af en læge. Bestyrkes mistanken om SARS, isoleres personen på en særligt indrettet hospitalsafdeling.

Hvad skyldes SARS ?

SARS-virus ses i elektron-mikroskopet at have en omgivende krone-agtig ring

Et hidtil ukendt corona-virus er årsag til sygdommen. Når forsøgsdyr smittes med dette virus, udvikler de SARS. Virus kan også isoleres fra de fleste patienter. I fagsproget hedder det SARS-coronavirus (forkortet SARS-CoV).

      Der findes mange forskellige corona-virus. Normalt forårsager de kun lettere øvre luftvejsinfektioner hos mennesker (såsom hvert femte tilfælde af forkølelse) eller diarré. Hos dyr er corona-virus derimod farligere. SARS-udgaven af dette virus har forskerne aldrig mødt før.

      SARS-virus er et såkaldt RNA-virus, hvis genetiske materiale er ret sårbart. Derfor har virus stor tendens til at mutere, dvs. rammes af ændringer i sine gener, som kan have gjort dette ellers ret harmløse virus meget farligt for mennesker.

      Corona betyder krone og hentyder til virus’ udseende i mikroskopet med en omgivende kroneagtig ring (se billedet til venstre).

Hvordan smitter SARS ?

SARS smitter gennem væskedråber eller direkte kontakt. Smitten sker især ved tæt kontakt mellem mennesker, såsom mellem familiemedlemmer eller på sygehuse mellem sundhedspersonale og patienter.

      Virus overføres i væskedråber fra hoste eller nys, som andre mennesker herefter indånder. Desuden smitter virus via hænderne, sådan som det også kendes fra en almindelig forkølelse.

      Formentlig kan virus også spredes med afføring, dvs. via dårlige hygiejniske forhold, manglende håndvask efter toiletbesøg m.m. Hver tiende SARS-ramte har diarré.

      Mennesker, som under udbruddet i 2003 blev syge uden for Asien, havde enten selv været der for nylig, eller havde haft nær kontakt med andre, der var blevet smittet i Asien.

Hvad er en superspreder ?

I nogle tilfælde har et enkelt menneske smittet mange andre. Det kaldes for en ”superspreder”, som også kendes fra bl.a. tuberkulose, ebola og røde hunde. Supersprederen defineres ved at have smittet mindst 10 andre.

      Den typiske superspreder i 2003 var et ældre menneske, der i forvejen havde nedsat immunforsvar, og derfor udskilte store mængder virus.

      Nogle SARS-superspredere har smittet over 100 personer.

Behandling

Der findes hverken antivirus-medicin eller antibiotika, der direkte kan angribe SARS-virus. Så behandlingen er støttende, herunder væske sprøjtet direkte ind i kredsløbet og i svære tilfælde respirator for at sikre vejrtrækningen.

      Flere antivirus-midler har været anvendt. Bl.a. antivirus-præparatet ribavirin, som gives i sygdommens første fase.

      Senere i forløbet kan binyrebarkhormoner forsøges til at dæmpe betændelsen i lungerne, der kan føre til permanent lungeskade.

      Det er ikke dokumenteret, at disse lægemidler i praksis hjælper.

      En eksperimentel behandling, der i 2003 anvendtes i Hong Kong, er i anden sygdomsuge at give patienten blod-serum fra mennesker, som har overlevet sygdommen. Formålet er at tilføre antistoffer mod virus.

Får vi en vaccine ?

Der findes ingen vaccine. Formentlig tager det år, før det eventuelt lykkes. Efter snart 30 års forskning har vi således stadig ingen aids-vaccine.

      Der findes slet ikke vacciner til mennesker mod familien af corona-virus, som SARS-virus tilhører. Derimod er der udviklet mange forskellige vacciner mod corona-virus til brug hos dyr.

Hvor stærkt er virus ?

SARS-virus smitter især ved tæt kontakt mellem mennesker (se ovenfor). Men formentlig kan virus overleve ganske længe udenfor kroppen, så smitten også kan ske indirekte.

      Ved stuetemperatur overlever virus 6 timer i normal afføring, 24 timer på en plast-overflade, og op til 4 døgn i afføring fra en diarré-patient. Det tyder på, at infektionen kan smitte via et dørhåndtag, toiletsæde eller dårlige hygiejniske forhold. Altså uden direkte nærkontakt med en syg. Hver tiende SARS-patient har diarré, og mange udskiller virus.

      Det vides ikke, hvor meget virus der kræves for at smitte et menneske. Selv om virus overlever i omgivelserne, er det ikke klarlagt, om det også kan smitte.

      Desinficerende midler som alkohol, fenol, formaldehyd og paraformaldehyd kan dræbe SARS-virus.

Hvem risikerer smitte ?

De fleste smittede i 2003 var sygehuspersonale, medpatienter, eller familiemedlemmer som havde passet andre SARS-patienter.

      Mennesker i alle aldre fra børn til ældre blev ramt. Men børn fik sjældent alvorlige symptomer.

Hvor findes sygdommen ?

Mange lande rapporterede i perioden marts-juni 2003 om sikre eller sandsynlige SARS-tilfælde. Se skemaet herunder over SARS’ udbredelse i de enkelte lande.

      Byen Toronto i Canada var den hårdest ramte udenfor Asien, og det eneste ikke-asiatiske land med dødsfald. Udenfor Asien skete smitten tilsyneladende kun til mennesker, der passede eller havde anden nær kontakt med de patienter, som havde bragt sygdommen med fra Asien.

Hvor mange blev ramt ?

8.096 SARS-tilfælde (tallet er lidt usikkert) i 28 lande.

774 mennesker døde (= dødelighed 9,6%).

Danmark: Ingen ramte.

WHO opgjorde antallet af ramte, helbredte og døde i de enkelte lande. Det sidste tilfælde i sygdommens egentlige udbrud blev diagnosticeret i Singapore den 8. september 2003.

      I december 2003 og januar 2004 var der fire isolerede SARS-tilfælde på Taiwan og i Kina. Der opstod ingen epidemi, og alle blev helbredt.

      Skemaet herunder viser for hvert enkelt land, hvor mange der under epidemien blev ramt af SARS, samt hvor mange af dem som døde (kilde: WHO 2003).

Overreagerede vi?

Herunder sammenlignes – i et tænkt eksempel - den statistiske risiko for at dø af SARS i forskellige lande med andre kendte risici. Tallene svarer til risikoen på det tidspunkt i foråret 2003, da epidemien var på sit højeste.

      Boede man i foråret 2003 i…var risikoen for at dø af SARS den samme som:

     i Hong Kong: at dø af et fald.

     i Singapore: at drukne.

     i Canada: at dø ved et flystyrt.

     i Kina: at dø af et lynnedslag.

     i Resten af verden: at blive spist af en haj.

Risikoen for SARS var altså meget lav, selv da epidemien var på sit højeste.

Hvor må jeg ikke rejse hen ?

WHO har ophævet alle advarsler om at rejse til bestemte områder. SARS-virus antages i øjeblikket ikke at cirkulere blandt mennesker.

      Ifølge WHO's retningslinier kan et land/område erklæres fri for SARS, når der er gået 20 dage siden sidste syge person blev sat i effektiv isolation, rejste væk fra området eller døde. De 20 dage svarer til to gange sygdommens inkubationstid.

Efter hjemkomst fra et risikoområde

Da sygdommen var i udbrud i 2003, anbefaledes det at holde øje med, om man fik symptomer som feber over 38 °C med hoste eller åndedrætsbesvær op til 10 dage efter hjemkomsten, først og fremmest fra Hong Kong og Kina.

Forholdsregler mod smitte

Selvom sygdommen er alvorlig, er den ikke særlig smitsom, når man overholder nogle simple forholdsregler. Under udbruddet i 2003 anbefaledes følgende under rejser i et risikoområde:

- Medbring maske eller mundbind hjemmefra.

- Undgå større forsamlinger af mennesker.

- Vask ofte hænder. Tør hænderne med engangsserviet eller lignende.

- Luft godt ud.

- Undgå kontakt med mennesker, der har symptomer fra luftvejene såsom hoste, åndenød og snotten.

- Undgå at sidde i venteværelser i lægekonsultationer og på sygehuse.

- Opsøg kun sygehuse, institutioner og venteværelser, såfremt det er strengt nødvendigt.

Smitte på fly ?

WHO kender til ca. 35 flyvninger, hvor SARS-smittede har været om bord. På fem af dem blev andre mennesker - i alt 27 personer - smittet, hvoraf alene 22 personer blev inficeret på én enkelt flyvning. Personer op til syv rækker væk fra den syge er blevet smittet.

      Seneste fly-smitte indtraf 23. marts 2003, dvs. før man begyndte at screene passagerne i Asien. Dvs. at der herved blev dæmmet op for flysmitte.

      Er der en SARS-smittet på flyet, informeres de øvrige passagerer om hurtigst muligt at kontakte en læge telefonisk, såfremt de udvikler symptomer.

      Rejsende fra SARS-områder i Asien får i risikoperioder målt temperatur i lufthavnen inden afrejsen.

      Der er en klar plan for, hvad der skal foregå, hvis en patient får konstateret SARS i Danmark.

Er SARS stoppet ?

Den første SARS-epidemi blev stoppet i juli 2003 efter ca. 100 dages hærgen. Spørgsmål er, om sygdommen er udryddet, om det overhovedet er muligt, eller om infektionen på et tidspunkt bryder ud igen. Ingen kender svarene herpå.

Blodtransfusion

Vi ved ikke, om SARS smitter med blod, fx transfusion. WHO angiver, at der er en teoretisk risiko og har opstillet forholdsregler for at mindske den potentielle fare.

      Ingen der har været i kontakt med en SARS-smittet eller besøgt et SARS-ramt område bør give blod de næste tre uger.

Graviditet

Erfaringerne under graviditet er meget begrænsede. Men foreløbig tyder det på, at en gravid SARS-patient kan være udsat for at føde for tidligt, men at der er meget lav risiko for at overføre sygdommen til barnet.

Var det terror ?

Der var næppe tale om terrorisme. Smittemønstret var, som man typisk vil forvente for en smitsom influenza-lignende infektion.

      Som nævnt herunder er det muligvis tilfældige forandringer i corona-virus’ genetiske materiale, som har skabt det meget farlige SARS-virus.

Hvor kom virus fra ?

Det corona-virus, som forårsager SARS, var helt nyopdaget i 2003 og aldrig tidligere påvist som årsag til sygdom hos mennesker.

      SARS-virus menes at være sprunget fra en dyreart, formentlig flagermus, over på mennesket. Det kaldes at krydse en xenografisk barriere, og kendes fra bl.a. aids.

      Virus er fundet i flere vilde dyrearter, bl.a. desmer-dyret, samt i en type flagermus der i Kina benyttes som føde og naturmedicin. Formentlig stammer virus fra disse flagermus, der enten direkte har bidt mennesker, eller har smittet indirekte ved at bide andre dyr, som herefter er solgt på markeder.

      Der er ganske små genetiske forskelle på virus hos mennesker og dyr. Disse mutationer kan have gjort dyre-virus i stand til at smitte mennesker.

      Måske er corona-virus fra fugle og pattedyr blevet ”blandet” i et dyr, hvorefter det er blevet særligt farligt for mennesker. Samme mekanisme kendes fra influenza-virus.

      Måske har SARS-virus genetisk ændret sig så meget, at det ikke mere kan smitte tilbage til sin oprindelige dyrevært. I så fald forbedres chancerne for at udrydde sygdommen hos mennesker, fordi virus da ikke mere kan ”gemme” sig hos dyr.

Forsiden